Inovatyvių diagnostikos ir gydymo metodų taikymas. Ligų prevencija

Free Register

Tai yra lėtinės ligos, pažeidžiančios smegenų nervines ląsteles ir sukeliančios ryškų smegenų cholinerginį sutrikimą ir pasireiškiančios atminties, kalbos, suvokimo, elgsenos, judėjimo sutrikimais. Tai dvidešimtojo amžiaus daugiausia protinio darbo žmonių ligos – Alzheimerio liga, Parkinsono liga, Huntingtono liga, amiotrofinė šoninė sklerozė. Jos turi panašius ląstelinius ir molekulinius išsivystymo mechanizmus.

Parkinsono liga (PL) – tai lėtinė progresuojanti centrinės nervų sistemos (CNS) liga, sąlygota dopaminerginio nigrostrialinio kelio degeneracijos, pažeidžianti motorinę, autonominę, sensorinę, kognityvinę ir emocinę sistemas. Tai antra labiausiai paplitusi lėtinė neurodegeneracinė liga po Alzheimerio ligos. Sergamumas PL didėja didėjant amžiui. Šia liga pradedama sirgti sulaukus vidutiniškai 60 metų, yra apie 1 % pacientų, sergančių šia liga, kuriems daugiau nei 65-eri, o vyresnių nei 85 metų – 2 % žmonių. Tačiau liga neaplenkia ir jaunesnių – serga ir trisdešimtmečiai.

Ligai progresuojant multisisteminiai sutrikimai gali paveikti daugelį kasdienio gyvenimo aspektų bei sukelti fizinių, psichologinių ir socialinių problemų. Ilgą laiką manyta, kad svarbiausias medikų rūpestis PL atveju yra mobilumas ir mažai dėmesio skirta psichosocialinėms problemoms. Tokia nuomonė susiformavo manant, kad pagerėjus motorinėms funkcijoms, psichosocialiniai sutrikimai savaime sumažės ar išnyks. Tačiau PL greičiau yra simptomų rinkinys nei vienas aiškus klinikinis paveikslas ir psichosocialiniai sutrikimai yra tokie pat svarbūs kaip ir fiziniai.

Tiesiogiai PL sukelti simptomai yra šie: ramybės tremoras, rigidiškumas, bradikinezija (vadinamoji „klasikinė PL triada“), taip pat ir posturalinis nestabilumas, disartrija, mikrografija, propulsija. 

Ramybės tremoras – labiausiai matomas bei dažniausiai pasireiškiantis PL simptomas. Apie 70 % žmonių dėl šio pažeidimo pirmą kartą kreipiasi į gydytoją. Jis gali pakenkti visas 4 galūnes ir galvą. Tai sunkiausiai gydomas, tačiau mažiausiai invalidizuojantis sutrikimas. Kadangi jis mažėja atliekant veiksmą, tai sergantysis gali atlikti kasdienius darbus, nors ir su tam tikrais apribojimais. Tačiau tremoras sukelia psichologinį diskomfortą bei apriboja sergančiųjų socialinį aktyvumą. Žmonės, kuriems pasireiškia tremoras, bijo, kad jiems bus priklijuota ligonio etiketė. Be to, bendraujant patiriamas stresas didina tremorą ir tai taip pat gali sumažinti paciento norą dalyvauti socialiniame gyvenime. Ramybės tremoras taip pat turi įtakos miegui, kuris, veikiant ir kitiems motoriniams simptomams, tampa paviršutiniškas ir fragmentinis.

Rigidiškumas. Kadangi neverbalinis bendravimas tarpasmeniniuose santykiuose turi svarbią reikšmę, tokia nesikeičianti veido išraiška gali labai apsunkinti santykius su aplinkiniais arba gali būti klaidingai interpretuojama.

Posturalinis nestabilumas labai sumažina judėjimo laisvę bei kelia didelę susižalojimo riziką. Dėl propulsijos žmonės dažnai turi stvertis už netoliese esančių objektų, pvz., durų, kėdės ar panašiai. Laisvo judėjimo sutrikimas sumažina žmogaus savarankiškumą. Jiems tenka naudotis pagalbinėmis priemonėmis: lazda, vaikštyne, invalido vežimėliu. Šių priemonių naudojimas rodo ligoniams, kad liga progresuoja, mažėja jų savarankiškumas, o tai gali veikti ir savigarbą. Todėl atsisakant naudoti pagalbines priemones dažniausiai stengiamasi išlaikyti savigarbą. Be to, judėjimo sutrikimai apriboja ir socialinį gyvenimą: sergantieji nebesuspėja eiti kartu su savo draugais ar šeimos nariais, bijo, kad dėl pakitusios jų eisenos aplinkiniai gali pamanyti, jog jie piktnaudžiauja alkoholiu.

Rašymo sutrikimas pasireiškia mikrografija. Šis simptomas gali būti ankstyvas ligos požymis. Sunkumai pasirašant įvairius dokumentus, sąskaitas mažina žmogaus nepriklausomybę ir savigarbą. Nesugebėjimas spontaniškai rašyti gali apriboti bendravimą.

Taigi žmonių, sergančių PL, gyvenimo kokybę lemia motoriniai, psichiniai, emociniai, sensoriniai sutrikimai. Jie apsunkina kasdienio gyvenimo veiklą, kartais visiškai suluošina žmogų, veikia tarpasmeninius santykius, didina susižalojimų riziką. Ligai progresuojant sergančiojo savarankiškumas mažėja, jis vis labiau tampa priklausomas nuo aplinkinių. 

Parkinsono liga – tai vienas iš vyresnio amžiaus asmenų susirgimų, ardančių pilnavertę žmogaus gyvenimo kokybę, nors šia liga serga ir vis jaunesni asmenys.

Parkinsono ligos diagnozė ir gydymas paremtas klinikinių simptomų vertinimu ir paciento subjektyviu savo ligos vertinimu bei būklės nupasakojimu.

Etiologija

Apie 90 % PL atvejų yra sporadiniai. Remiantis sukauptais įrodymais, svarbiausias PL rizikos veiksnys yra amžius. Įrodyta, kad PL riziką didina įvairūs aplinkos veiksniai: patirtos galvos traumos, ypač pakartotinos traumos, todėl dažnai šia liga serga boksininkai. Manoma, kad šaltinio vandens, pesticidų ir herbicidų vartojimas (dažniau serga kaimo vietovių gyventojai ar dirbę tiesiogiai su herbicidais, pesticidais – agronomai) sukelia ligą. Anglies monoksidas, sunkieji metalai (ypač manganas, gyvsidabris), egzogeniniai toksinai irgi gali sąlygoti PL. Selektyvų substantia nigra neuronų žuvimą sužadina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridinas (MPTP), plačiai vartojamas gyvūnų eksperimentiniams PL  modeliams kurti. Yra duomenų, jog PL riziką didina nepakankamas antioksidantų kiekis maiste. Pripažįstama, kad PL rečiau serga rūkantys arba anksčiau rūkę asmenys, taip pat asmenys, kurie dažniau geria kavą. 

Genetiniai Parkinsono ligos veiksniai

Apie 10-15 % pacientų, sergančių PL, nurodo bent vieną pirmos eilės giminaitį, kuris taip pat serga šia liga. Apie 5-10 % visų PL atvejų ligą sąlygoja genų mutacijos, nors skirtinguose tyrimuose dažnis gali svyruoti. Autosominiu dominantiniu būdu paveldimos SNCA – sinukleino, LRRK2 – leucinu praturtintos kinazės 2 bei GBA – gliukocerebrozidazės geno mutacijos. Autosominiu recesyviniu būdu paveldimas PL formas sąlygoja parkino (PARK2), PINK-1 – PTEN indukuotos kinazės 1 (PARK6), ir DJ-1 baltymo (PARK7) mutacijos (homozigotiniai ar sudėtiniai heterozigotiniai variantai). Atipiniai recesyviniai PL variantai dažniausiai susiję su ATP13A2 (PARK9), PLA2G6 (PARK14), FBXO7 (PARK15) genų mutacijomis. Nežiūrint atrastų genų, sąlygojančių PL išsivystymą, daugumai pacientų aiškaus paveldėjimo nenustatyta. Manoma, kad ligą sukeliančių genų penetracija yra nedidelė arba PL sukelia kelių veiksnių derinys. Toliau ieškoma genetinių veiksnių, lemiančių atskirų žmonių nevienodą jautrumą įvairiems egzogeniniams toksinams ir kitiems išorės veiksniams.

Patogenezė: nuo juodosios medžiagos (Substantia nigra) link visos nervų sistemos

Nustatyta, kad juodosios medžiagos neuronų žūtis koreliuoja su motoriniais simptomais. Gana selektyvus dopaminerginių neuronų nykimas nigrostriatinėje sistemoje sukelia dopamino stoką dryžuotame kūne, sąlygojančią  klasikinius PL simptomus. Tuo metu stebimas žymus juodosios medžiagos kompaktinės dalies neuronų sunykimas (60 – 80 %). Žmogaus substantia nigra pars compacta srityje yra apie 450 000 dopaminerginių neuronų, kurių mažėjant ir normaliai senstant. Akivaizdu, kad ir fiziologinę, ir su PL susijusią neurodegeneraciją sukelia endogeninių (genetinių) bei egzogeninių toksinių veiksnių sąveika. XX amžiuje išnagrinėti mitochondrijų disfunkcijos ir oksidacinio streso, ekcitoksinų poveikio (glutamato NMDA receptorių aktyvacijos), neurotrofinių medžiagų (ypač smegenų kilmės, angl. brain-derived neurotrophic factor, BDNF bei glialinių ląstelių kilmės angl. glial cell line-derived neurotrophic factor, GDNF) trūkumo bei imuniniai (astrocitų bei mikroglijos uždegiminės aktyvacijos) mechanizmai.

Dopamino stokos įtaka smegenų žievės-gumburo-pamato branduolių sistemai yra gana sudėtinga – padidėja slopinamasis gama aminosviesto rūgšties (GASR) poveikis pamato branduoliuose, atsiranda daug ekstrapiramidinės sistemos slopinimo-dirginimo grandinių pokyčių, dėl kurių padidėja nucleus subthalamicus, globus pallidus vidinės dalies bei substantia nigra aktyvumas. Dėl to sustiprėja slopinamasis poveikis gumburui ir smegenų kamienui, sumažėja žievės motorinės zonos aktyvacija (pažeidžiamas tiesioginis pamato branduolių-žievės ryšio ratas). Slopinamasis poveikis smegenų kamieno motorinei sričiai pakeičia eiseną ir pozą, o žievės motorinių sričių slopinimas sąlygoja akineziją, rigidiškumą ir tremorą. Sergant PL, pakinta ir kitos neuromediatorių sistemos: būdingas santykinis acetilcholino hiperaktyvumas striatum lygyje, noradrenalino ir seratonino pokyčiai dėl locus ceruleus ir raphe dorsalis pažeidimo.

PL – įvairių veiksnių sukeltos vidurinių smegenų degeneracijos liga

Motoriniai simptomai pasireiškia tik tada, kai degeneruoja daugiau nei pusė dopaminerginių dryžuotojo kūno neuronų. Kyla klausimas, kokie procesai lemia dopaminerginės sistemos kompensacines savybes premotorinės ar ankstyvos motorinės PL metu. F. H. Lewy  pirmasis nustatė baltyminius intracitoplazminius intarpus PL sergančiųjų n. vagus dorsalinio motorinio branduolio ir substantia innominanta neuronuose. Vėliau  C. Tretiakoff  nustatė tokius pačius intarpus juodosios medžiagos kompaktinės dalies neuronuose ir pavadino juos Lewy vardu.

Vėliau tokių pat baltymų  agregatų buvo surasta ir pažeistų  neuronų aksonuose, kurie pavadinti Lewy neuritais. Lewy kūnelius sudaro granulinė šerdis ir filamentinė aureolė, kurios svarbiausi komponentai – neurofilamentai ir alfa – sinukleinas. Tiksli Lewy kūnelių susidarymo priežastis vis dar nėra aiški. Klasikiniams PL potomorfologiniams bruožams priskiriama neuronų sunykimas bei gliozė ir Lewy kūneliai substantia nigra srityje. Smegenų žievėje aptinkami Lewy kūneliai yra mažesni ir neturi tankios šerdies. Lewy kūnelių susidarymo mechanizmas, jų reikšmė PL patogenezei ir neurodegeneracijai dar lieka neaiškūs. Kai kurie autoriai nurodo, jog beveik visiems PL pacientams Lewy kūnelių nustatoma ne tik smegenų kamiene, bet ir neocortex, todėl jie teigia, jog nėra griežtos ribos tarp demencijos su Lewy kūneliais ir PL. Kartais neuropatologiniai radiniai yra dviprasmiški arba abejotini. Kai kuriems pacientams su tipine PL klinika būna sunykę substantia nigra neuronai, tačiau nėra Lewy kūnelių. Atvirkščiai, kartais nustatoma Lewy kūnelių, tačiau nėra substantia nigra degeneracijos ir netgi klinikinių PL reiškinių. Lewy kūnelių gali būti senyvų žmonių galvos smegenyse nesant jokių PL simptomų, taip pat sergant Alzheimerio liga, motorinio neurono liga, todėl jie laikomi  nespecifiniais konkrečiam patofiziologiniam mechanizmui. Neretai sergantiesiems PL nustatoma Alzheimerio ligai būdingų patologinių galvos smegenų pokyčių – neuritinių plokštelių  ir neurofibrininių tinklelių.

Sukaupus naujų klinikinių stebėjimų duomenų ir išsiplėtus patogenezės suvokimo riboms, šiandien Parkinsono liga suvokiama ne tik kaip judėjimo sutrikimas, tačiau klinikiniu požiūriu kaip heterogeninė liga, pasireiškianti įvairių nervų sistemos pažeidimų sindromų kompleksu.

Daugiausia dėmesio, nagrinėjant histopatologinius PL kriterijus, tenka alfa-sinukleinui, kuris yra svarbiausia Lewy kūnelių ir neuritų sudedamoji dalis, o šio baltymo geno mutacijos susiję su šeimine ir sporadine PL. Tikėtina, kad šis baltymas yra susijęs su dopamino atsipalaidavimo skatinimu ir vezikulinio transporto sistema. Šiuo metu daroma prielaida, kad alfa-sinukleinas yra į prioną panašus baltymas, galintis savaime keisti erdvinę struktūrą ir sukelti neurodegeneraciją. Netgi randami panašumai tarp PL ir gerai žinomų priono sukeliamų ligų  (Creutzfeldt-Jakob ligos, CJD): ir priono ligos, ir PL yra susiję su amžiumi neurodegeneracinės ligos, pažeidžiami selektyviai specifiniai neuronai, dauguma atvejų – sporadiniai, tik pavieniai – šeiminiai atvejai. 

Ankstyvos Parkinsono ligos

Klinikinė PL diagnozė šiandien vis dar nustatoma remiantis paciento nusiskundimais, anamneze, klinikinio ištyrimo duomenimis. 

Parkinsono sindromo diagnozė:

  • Bradikinezė
  • Bent 1 požymis iš trijų:
    • Rigidiškumas,
    • 4-6 Hz ramybės tremoras,
    • Posturalinis nestabilumas.

Parkinsono ligos atmetimo kriterijai:

    • dažnų insultų anamnezė su progresuojančiais parkinsonizmo simptomais,
    • dažnų galvos traumų anamnezė,
    • persirgtas encefalitas,
    • okulogyrinės krizės,
    • gydymas neuroleptikais simptomų pasireiškimo metu,
    • daugiau nei vienas sergantis giminaitis,
    • ilgalaikė remisija,
    • po trijų ligos metų –  tik vienpusiai simptomai,
    • supranuklearinis paralyžius,
    • smegenėlinė simtomatika,
    • ankstyvas ir sunkus autonominės nervų sistemos pakenkimas,
    • ankstyva ir sunki demencija su atminties, kalbos sutrikimais bei apraksija,
    • babinskio simptomas,
    • KT at MRT – smegenų tumoras arba susisiekianti hidrocefalija,
    • neigiamas atsakas į gydymą didelėmis levodopos dozėmis.

 Parkinsono ligos diagnostikos  kriterijai (būtini 3 ir daugiau požymiai):

    • • vienpusė simptomų pradžia,
    • • ramybės tremoras,
    • • progresuojanti eiga,
    • • simptomų asimetrija, vyraujant pradinės pusės simptomams,
    • • labai geras levodopos preparatų poveikis (70 %-100 %),
    • • teigiamas levodopos preparatų poveikis 5 metus ar ilgiau,
    • • ligos trukmė 10 metų ar ilgiau.

 Parkinsono ligos motoriniai ir nemotoriniai simptomai

Motoriniai simptomai:

Eisenos ir ašiniai pakitimai

    • Pakitęs posturalinis stabilumas ir laikysena
    • Sunkumas pasiverčiant lovoje
    • Judesių sulėtėjimas, einant velka kojas
    • Propulsija

Viršutinių ir apatinių galūnių sutrikimai

    • Mikrografija
    • Pablogėjęs judėjimas
    • Ramybės tremoras
    • Kojų pirštų, pėdos distonija

Veido, kalbos ir kiti pakitimai

    • Kaukės veidas
    • Dizartriška kalba, tylus virpantis balsas
    • Sumažėjęs mirksėjimas
    • Susilpninta akomodacija
    • Blefarospazmas
    • Disfagija
    • Seilėtekis

Nemotoriniai simptomai:

Psichiatriniai ir miego simptomai

    • Premorbidinė asmenybė
    • Depresija
    • Nerimas
    • Gyvi vaizdingi sapnai
    • Miego sutrikimai (mieguistumas ar nemiga)

Sensoriniai simptomai

    • Sustingimas
    • Parestezijos: sensorinės, terminės
    • Akatizija

Autonominės nervų sistemos simptomai:

    • Ortostatinė hipotenzija
    • Obstipacijos
    • Šlapinimosi sutrikimai
    • Termoreguliacijos sutrikimai
    • Seborėjinis dermatitas
    • Svorio kritimas
    • Seksualinė disfunkcija

Net ir laikantis diagnostikos kriterijų,  iki 25% atvejų klinikinė PL diagnozė patomorfologiškai nepasitvirtina. Ir atvirkščiai, 10-20% pacientų, kuriems kliniškai diagnozuotos kitos ligos, po mirties nustatoma patologinių PL žymenų. Klinikinių kriterijų tikslumo praktinis pritaikymas priklauso nuo specialisto patyrimo.

 Mokslui sparčiai žengiant į priekį, viena svarbiausių šiuolaikinės diagnostikos paieškų ir tyrimų krypčių – tai ankstyvas PL diagnozės nustatymas iki motorinių simptomų  atsiradimo, kuris atvertų naujas galimybes neuroprotekcijai, perspektyvių vaistų tyrimams, o pačiam ligoniui būtų galima kur kas anksčiau pradėti optimalų gydymą ligos eigą galimai stabilizuojančiomis, nemedikamentinėmis ir medikamentinėmis, priemonėmis.

Asmenys, sergantys Parkinsono liga patiria ne vien motorinius ligos simptomus: sukaustymą, judesių sulėtėjimą, tremorą. Nemotorinių PL simptomų spektras labai platus. Ne mažiau svarbūs ir varginantys yra nemotoriniai ligos simptomai, kurie turi įtakos gyvenimo kokybei. Dažniausi nemotoriniai simptomai sergant Parkinsono liga yra: depresija (40 – 60 %), nerimas (30 %), demencija (15 %), pažinimo sutrikimai 30 %, miego sutrikimai, autonominė disfunkcija, skausmo ir jutimo sutrikimai.

Negydomi nemotoriniai ligos simptomai blogina pacientų būklę, turi neigiamą poveikį ligos eigai, keičia gydymo atsaką. Vertinant literatūros duomenis, didelis dėmesys yra skiriamas ligos gydymui, motoriniams ligos simptomams ir tik labai nedaugelyje straipsnių apžvelgiami nemotoriniai ligos simptomai, nes tikimasi, kad gydant pagrindinius ligos simptomus, savaime turi palengvėti arba visai išnykti nemotoriniai simptomai.

Vienas dažniausių nemotorinių ligos simptomų yra depresija. Tyrimai rodo, kad 20–90 % sergančiųjų PL pasireiškia depresija, tuo tarpu bendroje populiacijoje ja suserga 7 % žmonių. Manoma, kad depresija daro didžiausią neigiamą poveikį GK, didesnį nei judėjimo sutrikimai bei kasdienės veiklos apribojimas. Depresijos išsivystymo priežastys nėra visiškai aiškios. Manoma, kad daugumai sergančiųjų PL ji išsivysto dėl sutrikusio neurotransmiterių balanso. Kitiems sergantiesiems ji išsivysto kaip reakcija į lėtinę ligą, tačiau pastaroji yra trumpalaikė ir greitai išgydoma.

Nustatyta, kad 20 % sergančiųjų PL išsivysto demencija. Nuolatinis intelekto sutrikimas paveikia bent 3 protinio aktyvumo sritis: kalbą, atmintį, emocijas, pažinimą, išliekant aiškiai sąmonei. Ilgalaikės atminties išlikimas leidžia pacientui išlaikyti normalų socialinį elgesį ligos pradžioje. Tačiau žymus trumpalaikės atminties bei gebėjimo įsiminti naują informaciją nykimas pasireiškia frustracijos ir susijaudinimo epizodais. Be to, žmonės, sergantys demencija, gali turėti pakankamai įžvalgos, kad suvoktų intelektualinių gebėjimų nykimą, o tai taip pat sukelia neigiamas emocijas. Autonominė disfunkcija (hiperaktyvi šlapimo pūslė, obstipacijos, seksualinė disfunkcija, simpatinė širdies denervacija, ortostatinė hipotenzija, seborėja, hipohidrozė, hipersalivacija), jutimo sutrikimai (skausmas, parestezijos, hiposmija/anosmija, sakadų, erdvinio matymo ir kiti regos sutrikimai).

Pastaraisiais metais ypatingai pabrėžiama ankstyvųjų nemotorinių PL simptomų svarba, nes uoslės sutrikimas būdingas daugiau nei 80 % sergančių ankstyva PL (tačiau pasitaiko 1 iš 3 vyresnio amžiaus PL nesergančių žmonių); paradoksinis miego elgesio sutrikimas, PMES – 50 % sergančių ankstyva PL,  bent pusei iš jų atsiranda anksčiau už motorinius simptomus;  autonominiai simptomai, ypač obstipacijos, būdingi 40-90 % ankstyva PL sergančiųjų. Miego sutrikimai – vieni iš dažniausių PL nemotorinių simptomų, pasitaiko 60-98 % pacientų. Jie susiję su blogesne gyvenimo kokybe, gali lemti dėmesio ir atminties sutrikimus, reakcijos laiko pailgėjimą bei sumažėjusį darbingumą, padidėjusį nuovargį.

Nemiga vargina 54-60 % pacientų, būdingos ir miego iniciacijos, ir miego palaikymo sutrikimai, nors pastarieji pasitaiko dažniau. 

Mieguistumas dieną sergant ankstyva PL vargina apie 15-30 % pacientų, tačiau padažnėja ligai progresuojant ir vartojant dopaminerginių ar slopinančių CNS vaistų. 

Neramių kojų sindromas (NKS) PL metu, apibūdinamas nemaloniais pojūčiais galūnėse, pasireiškiančiais ramybės būsenoje vakarais bei naktimis ir sumažėjančiais judinant kojas, vargina iki 35 % sergančiųjų PL. Miego apnėja vargina 20-60 % PL sergančiųjų, nemaža dalis pacientų  knarkia. 

Nuovargis būdingas iki 60 % sergančiųjų PL. Nuovargio trukmė ir pradžia yra nenuspėjamos, nesusiję su ankstesne veikla. Nuovargis tiesiogiai ir netiesiogiai prisideda prie aktyvumo apribojimo ir sutrikdo dalyvavimą kasdieninėje veikloje.

Nurodoma, kad depresija, ankstyvos PL metu, daro didžiausią įtaką gyvenimo kokybei. Tai yra dažniausia psichiatrinė problema, potencialus ankstyvas premotorinės PL žymuo, tačiau yra nepakankamai įvertinama ir diagnozuojama. Su PL susijusios depresijos diagnostika pagrįsta subjektyviais patiriamais simptomais: būdingas tuštumos ir beviltiškumo jausmas, sumažėjusi reakcija į emocinius stimulus, sugebėjimo džiaugtis ir jausti malonumą praradimas. Tik 25 % pacientų, kuriems PL metu nustatyta depresija, vartoja specifinį gydymą.

Sergant PL gali išsivystyti priklausomybei prilyginami elgesio sutrikimai – impulsų kontrolės sutrikimas (IKS), dopaminerginės dizinhibicijos sindromas, dopamino agonistų nutraukimo sindromas. Tai grupė sudėtingų elgesio sutrikimų, kuriems būdingas nesugebėjimas atsispirti impulsui ar polinkiui atlikti tam tikrą veiksmą, kuris potencialiai žalingas pačiam asmeniui arba kitiems asmenims. Tai pasitaiko 6-21 % pacientų, nevartojančių vaistų PL gydyti, dažnesni nei bendroje populiacijoje. Visa tai neigiamai veikia paciento ir jo artimųjų gyvenimo kokybę. Paminėti atvejai nėra nepakankamai diagnozuojami gydytojų ir dažnai neatpažįstami ar neįvardinami pacientų ar jų artimųjų bei slaugytojų. IKS klinikiniai variantai: 

    1. patologinis lošimas (kazino, internete, loterijos, trinami bilietai, lažybos, automatai) – 5,0-6,1 %;  
    2. hiperseksualinis elgesys (priekabiavimas, prostitucija, orientacijos keitimas, masturbacija, veikla telefonu, pornografija),  
    3. kompulsyvus apsipirkinėjimas (perkama per daug vienodų ar nereikalingų, nenaudojamų daiktų), 
    4. kompulsyvus valgymas (dideliais kiekiais, greičiau nei įprastai, neišalkus ar kol pasijuntama persivalgius, kitokio maisto nei anksčiau), 
    5. beatodairiškas atsidavimas pomėgiams (konkrečios užduotys, pomėgiai, organizuota veikla: rašymas, dažymas, sodininkystė, mezgimas, remontas,  kolekcionavimas, kompiuterio naudojimas), 
    6. betikslė elgsena su daiktais (valymas, tvarkymas, čiupinėjimas, rūšiavimas, rinkimas, perstatymas, kaupimas), 
    7. vaistų PL gydyti kompulsyvus, perteklinis vartojimas yra prilyginamas dopaminerginės dizinhibicijos sindromui, pasitaiko iki 10 % vartojančių vaistų PL gydyti.

Psichoziniai simptomai ligos pradžioje reti, tačiau manoma, kad ankstyvos PL metu dėmesio sutrikimas gali būti susijęs su ankstyvu regos iliuzijų bei haliucinacijų vystymusi, vartojant vaistų PL gydyti nedidelėmis dozėmis arba jų nevartojant.

Apibendrinant įvairių autorių duomenis, kiekvienam pacientui pasireiškia po 9-12 nemotorinių simptomų, kurie nepaisant savo svarbos ir vis didėjančio dėmesio mokslinėje literatūroje, klinikinėje praktikoje vis dar sunkiai atpažįstami ir dažnai nepakankamai gydomi. Iki 50-62 % nemotorinių simptomų, ypač šlapinimosi ar lytinės funkcijos sutrikimų, dėl įvairių priežasčių (pacientų nežinojimo, kad simptomas gali būti susijęs su PL, gėdos ir nenoro kalbėti apie tam tikrus simptomus ar tiesiog laiko stokos konsultacijos metu) lieka net neišsakyti gydytojams.

Ankstyvos Parkinsono ligos diferencinė diagnostika. 

Neretai Parkinsono ligą tenka diferencijuoti nuo kitų ligų:

    1. Esencialinio tremoro
    2. Bincvangerio ligos
    3. Normalaus spaudimo hidrocefalijos
    4. Progresuojančio supranuklearinio paralyžiaus
    5. Strionigralinės degeneracijos
    6. Hipokinetinės depresijos
    7. Vaistų sukelto parkinsonizmo

Nurodoma, kad esant šiems klinikiniams reiškiniams, reiktų galvoti apie kurią nors kitą, bet ne Parkinsono ligos diagnozę:

    • anksti atsiradę kritimai,
    • greitas ligos progresavimas,
    • piramidinių laidų ir smegenėlių pažeidimo simptomai,
    • vertikalaus žvilgsnio paralyžius,
    • ankstyva autonominės nervų sistemos disfunkcija,
    • demencija.

Neretai Parkinsono ligą tenka diferencijuoti nuo esencialinio tremoro.

Diferencinė diagnostika Parkinsono ligos ir esencialinio tremoro atveju

Charakteristika Parkinsono liga Esencialinis tremoras
Šeiminė anamnezė Paprastai neigiama Teigiama 50%
Alkoholis +- efektas Žymus tremoro sumažėjimas
Medikų pagalbos ieško Anksti Vėlai
Amžius, kada prasideda liga Vidutinis ar senyvas amžius Paauglystė, jaunas amžius, retai senyvame amžiuje
Tremoro tipas Pamybės Posturalinis, veiksmo
Pažeista kūno dalis Rankos, kojos Rankos, galva, balsas
Ligos eiga Progresuojanti Lėtai progresuojanti, stabili ilgą laiką

Bradikinezija,
rigidiškumas,
posturalinis nestabilumas

Būna Niekada nebūna
Gydymas
Levodopa Efektyvi Neefektyvi
Propronalolis Gali sumažinti tremorą Efektyvus
Primidonas Neefektyvus Efektyvus

Lentelė Nr. 1. Duomenys pateikti pagal Goetz, C.G. et al. (1995)

Taip pat reiktų ekskliuduoti ir vaistų sukeltą parkinsonizmą. 

Diferencinė diagnozė: vaistų sukelto parkinsonizmo ir Parkinsono ligos

  Vaistų sukeltas parkinsonizmas Parkinsono liga
Simptomų pradžia Simetriškai, abipus Vienpusis ir asimetrinis
Eiga Ūmi ar poūmė Lėtinė, silpnai juntama
Tremoro tipas Abipusis simetrinis posturalinis ar ramybės tremoras Vienpusis ar asimetrinis ramybės tremoras
Atsakas į skiriamus anticholinerginius vaistus Gali būti aiškus Paprastai vidutinis ir švelnus
Įtartino vaisto vartojimo nutraukimas Simptomai švelnėja per savaitę ar mėnesį Simptomai lėtai progresuoja

Lentelė Nr. 2. Duomenys pateikti pagal Hubble, J.P., Watts, R.L., Koller, W.C. et al. (1997) Movement Disorders: Neurologic Principles and Practice.

Dažniausiai parkinsoninius simptomus sukelia neuroleptikai, vartojami psichiatrijoje psichozėms gydyti. Taip pat gali praeinančius parkinsonizmo reiškinius sukelti kalcio kanalų blokatoriai (cinarizinas), metoklopramidas, valproatai.

PL reikia atskirti nuo depresijos, apatijos, esencialinio ir kitų tremoro rūšių, Lewy kūnelių demencijos, multisisteminės atrofijos, MSA, progresuojančio supranuklearinio paralyžiaus, PSP, kortikobazinės ganglioninės degeneracijos, KBD, kraujagyslinės ir kitos kilmės parkinsonizmo sindromų. 

Esencialinis tremoras ir šeiminė anamnezė. PL ir esencialinio tremoro diferencinei diagnostikai rekomenduojama RKT su presinapsino dopamine transporterio radioligandu I –FP-CIT. 

Parkinson-plius sindromą reikia įtarti, kai: 

    • 1) nėra arba nepakankamas atsakas levodopai ar dopamine agonistams ankstyvoje ligos stadijoje; 
    • 2) ankstyvos pradžios demencija; 
    • 3) ankstyvos pradžios posturalinis nestabilumas; 
    • 4) ankstyvos pradžios haliucinozė arba psichozė nuo mažų levodopos preparatų ar dopamine agonistų dozių; 
    • 5) nustatomi šie akių simptomai: vertikalaus žvilgsnio paralyžius, mirksėjimas sakadų metu, okulogirija, nistagmas, blefarospazmas, vokų apraksima; 
    •  6) yra piramidinė simptomatika, kurios nesąlygoja buvęs insultas ar nugaros smegenų pažeidimas; 
    • 7) ankstyvi autonominiai simtomai – orostatinė hipotenzija, inkontinencija; 
    • 8) ženkli motorinė apraksija; 
    • 9) svetimos galūnės (angl. alien-limb) fenomenas; 
    • 10) ženkli simptomų simetrija ankstyvoje ligos stadijoje; 
    • 11) ašiniai simptomai sunkesni nei galūnių.

KAIP ELGTIS SU PAGYVENUSIAIS ŽMONĖMIS, KURIE GALIMAI SERGA ALZHEIMERIO AR PANAŠIOMIS LIGOMIS

KAIP RŪPINTIS PROTINIU NEPILNAVERTIŠKUMU IR/AR SILPNAPROTYSTE SERGANČIAIS ŽMONĖMIS

PATARIMAI, PRIŽIŪRINT PSICHIŠKAI PAVEIKTUS ŽMONES 

Su garbingu suaugusiu žmogumi elkitės kaip su suaugusiuoju, o ne kaip su vaiku. Elkitės oriai ir pagarbiai. Rūpindamiesi jais, leiskite jiems būti savarankiškais, suteikite galimybę rinktis bei spręsti. Rinkitės individualią priežiūrą. Kiek įmanoma, taikykitės prie žmogaus. Psichinę degeneraciją kenčiantys žmonės yra ypatingi. Jie išsiskiria neurologiniu smukimu. Tai sindromo tipas, nuo kurio jie kenčia. Kenčia taip smarkiai, kaip smarkiai paveikta jų psichika. Taip pat skiriasi jų gyvenimo būdas, pomėgiai, prioritetai bei jų sugebėjimas susidurti su aplinka ir jausti ją. Net jei mokymosi gebėjimai yra sumažėję, kai kuriais atvejais jie išlieka aktyvūs, ypatingai kalbant apie procedūrinę atmintį (pasąmonės atmintis) bei verbalinę atmintį. Su ta sąlyga, kad informacija buvo deramai įsisąmoninta. Psichosocialinės priežiūros tikslas yra ne tik palaikyti paciento protinius gebėjimus, bet taip pat padėti suvokti gyvenimo erdvės, gyvenimo kokybės bei savigarbos sąvokas.

KAIP BENDRAUTI SU PAGYVENUSIAIS ŽMONĖMIS, SERGANČIAIS PSICHINIAIS SUTRIKIMAIS

Mes įžengėme į be galo progresyvią bendravimo erą. Paradoksalu, bet yra nuošalumo,  vienatvės nauda. Pati ši vienatvė gali sukelti nemažai žalos žmonėms su chroniškais susirgimais.

Bendravimas yra būtinas

 Pagyvenusiems žmonėms, ypač sergantiems, būtina: 

    • ► kad juos mylėtų ir išklausytų,
    • ► kad juos gerbtų ir palaikytų, užuot diskriminavę,
    • ► laisvai bendrauti, reikšti savo jausmus,
    • ► nebūti kukliems.

Bendravimo tikslas yra nuolat teikti pacientui informaciją apie jo ligos prigimtį bei eigą. Ši informacija leidžia pacientui lengviau priimti pagalbą – gydymą. Pareiga informuoti pacientą yra pirmaeilė net tais atvejais, kai liga yra rimta, o paciento gebėjimai suvokti yra smarkiai pažeisti. 

Teigiamo bendravimo su pagyvenusiais žmonėmis, kenčiančiais nuo lėtinių susirgimų, kliūtys:

    • Mūsų kultūrai ypatingai būdinga sieti senatvę su liga ar net mirtimi.  Taigi, žmonės sunkiai susidoroja su naujienomis apie tokias ligas, kaip Alzheimerio liga, nes jiems tai asocijuojasi su degeneracija ar smukimu.
    • Pagyvenusių žmonių diskriminacija pasireiškia visose gyvenimo srityse: profesionalioje (pensija), šeimos rate (jie nebegyvena su savo šeimomis), socialinėje (jie pavadinami „trečiuoju ir net ketvirtuoju amžiumi“).
    • Fizinė diskriminacija:  kurtumas, psichikos problemos, trukdančios suvokimą. Su senatve sietinos padidėjusios sveikatos problemos.
    • Medicininė diskriminacija: nedažnai pagyvenusiems žmonėms siūlomas naujas gydymas.
    • Pagyvenęs pacientas nedažnai reikalauja teisingos informacijos apie savo sveikatą. Apskritai, jų nuomonės apie terapinį gydymą net neklausia. Pacientas praranda ligos kontrolę. 
    • Medicininiai sprendimai priimami pagal mūsų, o ne jų kriterijus.  
    • Primygtiniai pacientų reikalavimai nepalikti jų vienų gali būti aiškinami dvejopai. Jiems reikia kompanijos, kadangi jie labai nerimauja arba jiems reikia pagalbos. Taigi, šeimos ratas nusprendžia, kad nuolatinės arba kasdienės pagalbos yra per daug.
    • Primygtinis pagyvenusių žmonių reikalavimas, nes jie galvoja, kad yra išskirtiniai, bei kartais elgiasi savanaudiškai.
    • Pagyvenusio žmogaus atsisakymas priimti pagalbą dėl to, kad jis nežino/nesuvokia savo problemų arba galvoja, kad nėra prasminga teikti pagalbą žmogui, kuriam, jo manymu, jau iki mirties netoli. Ir atvirkščiai, kai žmogui pernelyg patinka suteikiama pagalba, kartais pagalbininkas jaučia, jog galimai pagyvenusiam pacientui ir nereikia tiek daug pagalbos.
    • Pagyvenę pacientai mažiau klausinėja apie savo sveikatą/būklę. Apskritai, jų nuomonė dėl terapinių sprendimų mažai ką domina. Jie praranda gydymo kontrolę, o medicininiai sprendimai priimami jų vardu pagal mums, o ne jiems svarbius kriterijus.
    • Laiko stoka.
    • Besąlygiškai ir aiškiai, jausmas tarp šeimos narių ir net pačių pagyvenusių žmonių, kad jie nugyveno ilgą gyvenimą bei, paskui, yra normalu (arba pageidautina) numirti.

ŠEIMOS NARIŲ SUNKUMAI BENDRAUJANT SU ŽMONĖMIS, KENČIANČIAIS NUO KOGNITYVAUS NEVISAVERTIŠKUMO

Šeimos sunkumai bendraujant su pagyvenusiu žmogumi gali pasireikšti taip: 

    • Trumpesni paciento apsilankymai.
    • Nutolęs ryšis su pacientu.
    • Nebendravimas su pacientu, tarsi jis kurčias.
    • Trumpi atsakymai arba neigiami posakiai arba žodžiai.
    • Informacijos apie paciento sveikatą gavimas iš kitų asmenų, o ne pačių pagyvenusių žmonių.
    • Profesionalas turi priimti pagyvenusių žmonių vienatvės jausmą, dėmesingai ir geranoriškai išklausydamas juos, atsižvelgdamas į jų tempą bei pauzes, o galų gale nuramindamas juos prisilietus.

Kaip bendrauti?

Vengti ginčų

    • Aiškinimasis priverčia žmogų gintis (turint mažai galimybių tai padaryti). Jie susigėdija ir stengiasi apsiginti.

 Išklausimas

    • Kiekvienam iš mūsų reikia bendrauti, nepriklausomai nuo situacijos. Aktyvus klausimas gali padėti surasti teigiamą atsakymą. 

Nuoširdumas

    • Venkite klaidingos informacijos ir neduokite tuščių pažadų. Visą laiką elkitės mandagiai.

Visada pateikite tik vieną išeitį:

    • Kiek galima padėkite pacientui elgtis savarankiškai ar nepriklausomai bei valdyti situaciją (nesiūlykite daugiau dviejų pasirinkimų).

Efektyvus bendravimas

    • Mažinkite paciento sveiko proto praradimą.
    • Suteikite tik reikalingą informaciją. („Šiandien lauke šalta, jums reikia vilktis megztinį/džemperį“).

Kaip bendrauti?

    • Norint paskatinti žmogų bendrauti, būtina sukurti palankią aplinką. Parodyti pasirengimą bei dėmesį. 
    • Būtina pasitelkti techninius judesius, kaip paklodės keitimas arba kraujo spaudimo matavimas, kt., kad rastumėte ryšį su pagyvenusiu žmogumi.
    • Stenkitės bendrauti paprastai, geranoriškai, atsižvelgiant į tai, kad žmogus serga.
    • Naudokite paprastus žodžius, kad, aiškinant ką nors, pacientas jus suprastų. Gauto pranešimo reikšmė ne visada atitinka siųsto pranešimo reikšmę.
    • Nekalbėjimas su pagyvenusiu žmogumi reiškia jūsų nenorą žinoti, kaip ji/s jaučiasi. Geriausia mūsų pozicija – skirti daugiau laiko klausimams bei išlikti geranoriškiems.
    • Jei žodinis/verbalinis bendravimas jau nebeįmanomas, galima pasitelkti žvilgsnį, prisilietimą, paglostymą. Žmonės jaučia dėmesį, kai naudojami paprasti gestai.
    • Kartais protinga įtraukti šeimą. Vadovavimasis tik gerais ketinimais dažnai tampa galimų santykių sunkumų tarp paciento ir slaugytojo dalimi.
    • Kas geriausia pacientui, ne visada patinka šeimos nariams, net jo vaikams.

Būdai

    • Stovėkite priešais žmogų, nejudėkite staigiai.
    • Kalbėkite lėtai ir aiškiai.
    • Vartokite trumpus sakinius bei paprastus žodžius.
    • Papildykite kalbą lengvai perdėtais gestais bei pasitelkite veido išraišką, kitas neverbalines bendravimo priemones.
    • Sumažinkite pašalinį triukšmą bei kitus triukšmo šaltinius.
    • Kalbėdami su pacientu, stenkitės staigiai nešokinėti nuo vienos temos prie kitos.
    • Jei žmogus kalba lėtai arba ieško žodžių, nekalbėkite už jį bei neužbaiginėkite jo sakinių.
    • Neapsimeskite supratę, ką jis norėjo pasakyti, jei iš tikrųjų nesupratote, taip susierzina abi pusės.
    • Skatinkite visas kitas neverbalines bendravimo priemones.

Kaip bendrauti?

Žodžių parinkimas

Aš ne sakau… O vietoj to…
  „Jūs klystate“
„Aš suprantu jus. Vis dėlto, aš manau kitaip, nes…“  
„Ne“ „Vis dėlto“
  „Aš nesutinku…“
„Aš visiškai suprantu, tačiau…“  
„Neįmanoma“ „Man atrodo, nes…“
  „Jūs darote klaidą“
„Jūsų nuomonė yra logiška, nepaisant to…“  
„Jūs nesuprantate“ „Gal aš netinkamai paaiškinau…“
  „Gali būti, gal“
„Aš įsitikinęs (-usi), kad…“  
„Aš manau…“ „Aš įsitikinęs (-usi)…“
  „Jūs turite atsižvelgti…“
„Apsvarstykite…“  

SĖKMINGAI SUSIDOROJAME SU AGRESIJOS, NERIMO, KLAIDŽIOJIMO IR KLIEDESIO PROBLEMOMIS

Agresijos supratimas

 Yra daugybė agresyvaus elgesio priežasčių. Tai gali būti: 

    • Apsauginė reakcija, kai jiems atrodo, kad įsiveržiama į jų asmeninę erdvę.
    • Nusivylimo jausmas dėl sunkumų arba negalėjimo tvarkyti savo kasdienį gyvenimą.
    • Reakcija prieš slaugytoją.
    • Depresija arba aplinkos pakeitimas.

Venkite agresijos

Kaip užkirsti kelią arba sumažinti agresiją?

    • Aplankykite gydytoją: paaiškinkite jam paciento elgesį, kurį jūs stebėjote, ir paklausite ar tokį elgesį galėjo sukelti medikamentai.
    • Kiek įmanoma daugiau skatinkite paciento savarankiškumą kasdieniame gyvenime. Tai pakelia paciento pasitikėjimą bei padidina pasitikėjimą savimi. Viena pykčio priežasčių yra paciento nusivylimas, kadangi jam sunku susitaikyti su mintimi, kad jis jau nebe toks nepriklausomas kaip anksčiau.  
    • Palaikykite kasdienę paciento gyvenimui būdingą rutiną. Venkite pernelyg didelių pasikeitimų jų gyvenime. Kai kurie pokyčiai gali išsekinti pacientą bei apsunkinti adaptavimąsi, net sukelti sutrikimą ir tokiu būdu agresiją.
    • Ignoruokite agresiją: kai žmogus tampa agresyvus arba keikiasi, ignoruokite jį. Nerodykite pasmerkimo arba sumišimo, sukelto jo elgesiu. Viena iš priežasčių ir toliau elgtis pagarbiai yra privalumas suformuoti individualią agresyviam asmeniui pritaikytą priežiūrą.
    • Būkite geranoriškas. Pagyrimai ir pripažinimas teigiamai veikia kiekvieną, kadangi agresyvūs žmonės galų gale pripranta prie jiems teikiamos priežiūros.
    • Ieškokite alternatyvų, kaip užkirsti kelią agresijai. Agresijos atveju, visada praktikuokite dėmesio nukreipimą.

Kaip reaguoti į agresiją? Kaip reaguoti, kai žmogus elgiasi agresyviai?

    • Stenkitės išlikti ramus.
    • Atidėkite tai, ką norėjote atlikti su pacientu vėlesniam laikui arba datai. 
    • Nukreipkite jų dėmesį, pradėdami pokalbį arba naują veiklą.

Kalbėkite su jais. 

    • Ramiai paprašykite jų liautis elgtis agresyviai. Paklauskite kas atsitiko. Tačiau jei jie nenori kalbėti, gerbkite juos ir leiskite nusiraminti. 

Sumažinkite riziką. 

    • Nelaikykite jų akiratyje pavojingų daiktų, kurie gali sugundyti juos pasinaudoti jais, tokiu būdu pakenkiant sau arba kitiems.

Kontroliuokite situaciją.

    • Įsitikinkite, kad žmogus negali susižeisti. Jei jis ir toliau išlieka agresyvus, geranoriškai paimkite už rankos.

Prašykite pagalbos. 

    • Nedaug žmonių prašo pagalbos, kai jiems jos reikia. Tačiau geriau visgi kreiptis pagalbos, kad būtų išspręsta sudėtinga situacija.

Kaip reaguoti į agresiją?

Ką daryti susidūrus su agresyviu elgesiu?

Balsas:

    • Nekalbėkite piktai.
    • Nemanykite, kad agresija nukreipta asmeniškai į jus. 
    • Nešaukite. 
    • Nejuokaukite bei negrasinkite.
    • Nereikalaukite paaiškinimų arba pasiteisinimų, kai žmogus pareiškia savo nesutikimą.

Fizinis kontaktas: 

    • Nestebėkite žmogaus jam neįtariant; nelieskite žmogaus, kai jis to nesitiki. 
    • Prieš prisilietimą, venkite staigių judesių.
    • Per greitai nesiartinkite ir nenueikite nuo žmogaus.
    • Nečiupkite bei nelaikykite žmogaus: fiziškai nevaržykite žmogaus (tvirtai laikant), tai priverčia pacientą manyti, jog jam nėra išeities. 

Jausmai:

    • Negalvokite, kad situacijoje dalyvaujate jūs vienas (-a). Nebijokite.
    • Šių žingsnių laikymasis reikalauja nemažai pastangų. Tačiau tai padės reikšmingai sumažinti agresyvų elgesį.

SĖKMINGAI SUSIDOROJAME SU AGRESIJOS, NERIMO, KLAIDŽIOJIMO IR KLIEDESIO PROBLEMOMIS

Kaip atpažinti nerimą?

Nerimas gali pasireikšti bet kokiu žmogaus elgesiu arba kaip nurodyta žemiau:

    • Daug juda. Trina rankas. Siūbuoja iš kairės į dešinę. Daug judina rankas. Nuolat kasosi. Stumia baldus. Atsuka čiaupus.
    • Negali išlikti ramus. Greitai vaikščioja. Spardo duris. Žaidžia su durų rankena. Bando pasprukti iš namų.
    • Pakartoja klausimus. Triukšmauja be priežasties. Graudžiai verkia ir aimanuoja.

Nerimo supratimas ir vengimas

    • Susidūrus su sunerimusiu asmeniu, reikia išanalizuoti aplinkybes, kurios sukelia susijaudinimą. Tai padės sukurti planą kaip, išvengti nerimo ateityje.   
    • Tarpinės prigimties sveikatos problemos arba vaistų šalutiniai poveikiai.
    • Fizinis apribojimas (izoliavimas) arba žodinis apribojimas (išklausymo stoka)
    • Pernelyg didelis jaudrinimas. Gali būti, jog kovodamas su nuoboduliu, veiklos stoka arba stresu, sunerimęs asmuo gaudavo daug dėmesio artimųjų rate.

Kaip reaguoti į nerimą? Kaip sumažinti nerimą?

    • Rodyti supratingumą ir įteigti saugumą. Tai įtikins žmogų bei leis pasijusti geriau.
    • Kalbėkite pasitelkdami teigiamą balso toną. Sumažinkite aplinkos įtaką ir neskubėkite. 
    • Pabandykite lėtai apriboti žmogaus judesius, padedami ranką sunerimusiam asmeniui ant rankų, kojų arba kūno.

KAIP SĖKMINGAI SUSIDOROTI SU AGRESIJOS, NERIMO, KLAIDŽIOJIMO IR KLIEDESIO PROBLEMOMIS

Kas yra klaidžiojimas arba klajojimas?

    • • Klaidžiojimas reiškia ilgalaikį vaikštinėjimą be jokios priežasties ar tikslo.
    • • Klaidžiojimas nebūtinai yra problema. Jis tampa problema tik tada, kai tai atsitinka neįprastoje žmogui vietoje arba neįprastu laiku.
    • • Klaidžiojimas rizikingas, kadangi žmogus gali agresyviai elgtis kitų asmenų, sutiktų klaidžiojimo metu, atžvilgiu, gali nukristi ar tampa nelaimingo atsitikimo auka, taip pat pavojinga, kai išeina į šaltį žiemą bei į karštį vasarą.

 Klaidžiojimo atpažinimas

Jei žmogaus elgesys pasižymi vienų iš žemiau pateikiamų bruožų, jam gresia klaidžiojimo rizika.

    • Jis sunerimęs.
    • Jis negali sėdėti vietoje.
    • Jis nuolat vaikščioja pirmyn ir atgal.
    • Jis mindžikuoja.
    • Dažnai bando išeiti iš kambario, kuriame yra.
    • Dažnai liečia durų rankenas arba kitus daiktus.
    • Ieško fizinio arba žodinio kontakto.

Kaip reaguoti susidūrus su klaidžiojimo fenomenu?

    • Sukurkite saugią aplinką.
    • Venkite vietų pasikeitimo.
    • Įveskite rutiną. Laikykitės veiksmų, kurie padeda pacientui patogiai jaustis. 
    • Palaikykite rutiną.
    • Pradėkite veiklą.
    • Skatinkite fizinius pratimus.
    • Skatinkite bendravimą.
    • Linksminkitės.
    • Nekreipkite daug dėmesio į klaidžiojimo problemą.
    • Naudokite priemones, padedančias atpažinti asmenį (apyrankės, ženkleliai, medaliai).

KAIP SĖKMINGAI SUSIDOROTI SU AGRESIJOS, NERIMO, KLAIDŽIOJIMO IR KLIEDESIO PROBLEMOMIS

SĖKMINGAI KOVOJAME SU KLIEDESIU

Kaip juos atpažinti?

Gavus skundą dėl vagystės, yra dvi pagrindinės sprendimo rizikos: 

    • Nepatikėti žmogumi, kuris tikrai nukentėjo dėl vagystės
    • Arba laikyti tai beprotišku skundu, kadangi žmogus galėjo tiesiog pamiršti taip vadinamą pavogtą daiktą. 

Kaip atskirti beprotišką skundą nuo tikro skundo: 

Pasikartojančios vagystės ir daugybė kaltinimų iš skirtingų asmenų, vagystės pasakojimo nenuoseklumas, faktas, kad galima surasti pavogtus daiktus. Visa tai liudija atminties praradimą arba agresiją.

Kitais kliedesio atvejai gali atsitikti panašiai: 

    • Kliedesys, kylantis dėl pavydo (mano partneris apgaudinėja mane).
    • Kliedesys, kylantis dėl apgaulės (žmogaus kaltinimas, kad jis nėra tas, kuo apsimeta esąs).

Kas gali sukelti kliedesį?

    • Haliucinacijos arba sunkus esmės suvokimas
    • Kai kurios smegenų ligos
    • Staigi sumaištis
    • Kai kurie vaistai
    • Aplinkos pokyčiai

Kaip reaguoti, susidūrus su kliedesiu?

    • Nesielkite brutaliai.
    • Neatmeskite to, kai žmogus sako: „nesvarbu!“
    • Paaiškinkite žmogui, kad jūs tikite juo, tačiau jam nekliedint. Pasistenkite grąžinti jį į tikrovę.
    • Jei žmogus tampa agresyvus, nereikalaukite, bei pasistenkite nukreipti jo dėmesį.
    • Jei kliedesys nesukelia nerimo, jo nereikia gydyti. Kitaip, būtina pranešti gydytojui.

KAIP ELGTIS SUSIDŪRUS SU ŽMOGUMI, GALIMAI SERGANČIU SILPNAPROTYSTE?

SVARSTYMAI

Svarbiausias dalykas, į kurį reikia atsižvelgti prižiūrint žmones, sergančius Alzheimerio ar panašiomis ligomis, yra situacijos prigimtis. Tai sudėtinė situacija, apimanti nemažai aspektų: socialinių bei medicininių. Šie du yra labai susiję.

    • Medicininė problema yra kompleksinė, kadangi ji atveria duris į kitokią sritį (šeimos gydytojas, neurologas, psichiatras arba senyvo amžiaus specialistas). Tai pat galima situacija, kad dėl smegenų pažeidžiamumo, daugelis kitų tarpinių sveikatos problemų gali pabloginti būklę. 
    • Socialinė padėtis taip pat yra kompleksinė – dėl ligos sukeltos priklausomybės būklės, jos kainos šeimai bei visuomenei bendrai. Profesionali pagalba skirta ne tik nuo kliedesio kenčiančiam žmogui, bet ir jo šeimai, kad jie morališkai bei fiziškai neišsektų. 

Taip pat reikia apsvarstyti teisinius ir etinius aspektus, kaip žmogaus sugebėjimo tvarkyti savo turtus įvertinimas arba ataskaita apie potencialų piktnaudžiavimą. Nepaisant to, tai yra kompleksinė problema ir mes turime vengti pernelyg supaprastinto arba dalinio požiūrio į ją.

SVARSTYMAS

„Kokia diagnozės nauda, jei nėra vaistų išgydančių ligą?“

    • Tokių patologijų gydymas nereiškia sugrįžimo į normalią būklę. Tačiau siekiama pagerinti paciento bei jo šeimos gyvenimo kokybę.
    • Šis paradoksas ne visada atitinka sveikatos profesionalų troškimą – slaugyti, tam, kad pacientas išgytų.
    • Jausmas, jog liga yra negydoma tik padidėja su būklės suprastėjimu. Visi gydomieji požiūriai į ligą sumenkinami tuo, kad painiojamos slaugymo bei skausmą malšinančių vaistų įsikišimo sąvokos. Tokiu būdu nereikia pripažinti silpnaprotystės. 
    • Ir kaip pasekmė – yra sunku slaugyti pacientą, kuris kenčia nuo beprotystės. Šios srities profesionalams neleidžiama tyrinėti šių ligų rūšių bei geriau su jomis susipažinti.

Priežiūros taisyklės

    • Padėti slaugyti pažįstamoje pacientui aplinkoje. Tuo numanomas vietinių slaugos centrų (kompleksų) prieinamumas.
    • Numatyti daugiaprofilinį požiūrį, kuris turėtų leisti profesionalams dalyvauti pacientų priežiūros bei jų šeimų gyvenime. Jie turėtų visapusiškai rūpintis pacientu ir jo šeima, o ilgainiui pasiūlyti būdą organizuoti komandinį darbą.
    • Ypatingą dėmesį mes turime skirti profesionalų sveikatos bei socialinės slaugos srityse koordinavimui.
    • Padidinti vietinių išteklių naudą sveikatos ir socialinės rūpybos srityse, paversdami jas labiau prieinamomis kiekvienam norinčiam. 
    • Įtikinti pacientą ilgesniam laikui apsigyventi jo aplinkoje, stengiantis išsaugoti jų savarankiškumą. Savarankiškas pacientas gali išvengti administracijos spaudimo.

Ką daryti susidūrus su potencialiomis psichikos problemomis?

    • Patartina įtikinti pačius pagyvenusius žmones bei jų šeimas pasitarti su gydytojas. Šis procesas kartais atrodo kaip varginančios derybos.
    • Tik gydytojas gali nustatyti diagnozę bei skirti terapinį gydymą. Atsižvelgiant į vietinių išteklių prieinamumą, gydytojas gali rekomenduoti pacientui pasitikrinti atminties (smegenų) sveikatą pas specialistus. Taip pat gali parekomenduoti kreiptis į neurologą, psichiatrą arba gydytoją geriatrą.
    • Kai kurios sveikatos įstaigos, kurių specializacija yra pagyvenusių žmonių priežiūra, gali būti tiesiogiai paprašytos pagalbos pačiam pacientu arba jo šeimai.
    • Vietinės informacijos ir koordinavimo centrai galės šviesti visuomenę vietinių sveikatos išteklių klausimais.

Kaip pranešti, kad pacientas būtų įtikintas

    • Daugelis žmonių sendami susiduria su atminties praradimo problema. Kai kurie tai priima kaip natūralų senyvo amžiaus padarinį. Tačiau, jie nepagalvoja kreiptis į gydytoją. Kiti suvokia savo atimties praradimo problemas kaip vieną iš Alzhaimerio ar panašių ligų ženklą. Jie nenori apie tai žinoti ir nerimauti. 
    • Normalus senėjimo procesas pasižymi savotiškais praradimais. Nenormalus yra pakartotinas ir visiškas atminties praradimas bei sumišimo ženklai, kurie būdingi  pagyvenusiems žmonėms. Daugeliu atvejų galima paaiškinti kodėl tai įvyko. Tačiau jie neturi tiesioginės sąsajos su Alzhaimerio liga. Net diagnozavus Alzhaimerio ar panašią ligą, daug ką galima nuveikti, rūpinantis pacientu bei suteikiant palaikymą jo šeimai.

Pagyvenusiems žmonėms skirta informacija

Jei vienas iš jūsų artimų giminaičių kenčia nuo atminties praradimo, jums būtina kuo greičiau pasitarti su gydytoju, kadangi būklė gali pablogėti, o tai gali sukelti daugybė priežasčių.

Galimos atminties praradimo priežastys

    • Vaistai (piktnaudžiavimas/stoka)
    • Depresija
    • Priklausomybė nuo alkoholio
    • Nepakankama mityba bei pagrindinių vitaminų stoka
    • Skydliaukės problemos
    • Problemos su kraujagyslėmis, smegenų augliai arba galvos sumušimai
    • Širdies bei plaučių sutrikimai
    • Infekcijos
    • Karščiavimas
    • Dehidracija
    • Degeneracinė smegenų liga (lėtas kai kurių smegenų ląstelių žuvimas) taip pat žinoma kaip „silpnaprotystė“.

Kas yra silpnaprotystė?

Kai kurie žmonės tiki, jog „silpnaprotystė“ reiškia „beprotystė“.

Tačiau silpnaprotystė – tai žodis, naudojamas apibūdinti simptomų grupei, kurią sudaro atminties praradimas, elgsenos pokyčiai, sukeliami prastu smegenų funkcionavimu.

Silpnaprotystė susijusi su nervų ląstelių žuvimu. Šis žuvimas padidėja su laiku.

Labiausiai paplitusi silpnaprotystės priežastis yra Alzheimerio liga.

Bet yra ir kitų silpnaprotystės rūšių, pavyzdžiui, kraujagyslinė silpnaprotystė (kuri susijusi su širdies problemomis, aukštu kraujospūdžiu, cukriniu diabetu), Parkinsono silpnaprotystė, Piko liga, Lewy kūnelių silpnaprotystė.

Gydymas ir priežiūra skiriami pagal silpnaprotystės rūšį.

Pirmiausia, būtina apsilankyti pas gydytoją. Paaiškinkite gydytojui jūsų apsilankymo priežastį, papasakodami dėl ko nerimaujate.

Pasakykite, kas kelia nerimą:

    • Trumpalaikis atminties praradimas.
    • Paveiktos visos kasdienės gyvenimo veiklos.
    • Sunku išmokti naujų dalykų.
    • Sunku atlikti paprastus dalykis, pavyzdžiui, maisto ruošimas.
    • Sunku atpažinti bei įvardinti tam tikrus daiktus.
    • Žmogus lengvai pasimeta net ir pažįstamoje aplinkoje.
    • Sumažėjęs gebėjimas spręsti – mažiau erdvės priimti sprendimus.
    • Nuotaikos bei elgsenos kaita.
    • Susidomėjimo pomėgiais arba mėgstama veikla praradimas.

Patartina pasiruošti vizitui, kadangi gydytojai turi nedaug laiko.

Pasiruošimas vizitui

    1. Lankydamiesi pas gydytoją, turėkite su savimi visus vaistus, kuriuos dabar geriate, išrašytus bei neišrašytus. (Net jei jums atrodo, kad jie nėra svarbūs, pavyzdžiui, vitaminai arba aspirinas).
    2. Surašykite visas medicininio pobūdžio problemas, kurios įvyko praeityje, bei tas, kurios jus kankina šiuo metu. Ar jūsų šeimoje kas nors sirgo atminties praradimu?
    3. Surašykite visus simptomus, kurie jus kamuoja, datas, kai jie atsirado, bei jų dažnumą.
    4. Atsakydami į gydytojo klausimus, būkite atviras ir sąžiningas.
    5. Pasistenkite aiškiai dėstyti mintis.
    6. Paprašykite gydytojo paaiškinti jums diagnozės nustatymo procesą.

Kaip gydytojai diagnozuoja atminties problemų priežastis?

  1. Jie analizuoja žmogaus bei jo šeimos medicininę ir psichiatrinę istoriją. 
  2. Jie pilnai tikrina sveikatą (širdies patikrinimas, kraujagyslių patikrinimas, kraujo spaudimo patikrinimas), taip pat atlieka ir neurologinę patikrą (reakciją, jėgą, jautrumą, koordinaciją, įtampą).
  3. Jie įvertina paciento psichinę būklę: intelektualinį potencialą, nuotaiką, elgseną.
  4. Jie įvertina paciento kasdienių veiklų atlikimo sugebėjimus. 
  5. Jie atlieka medicininius tyrimus (kraujas ir šlapimas).
  6. Jie patikrina galvos smegenis neurovizualiniais metodais ( kompiuterinė tomografija ar magnetinio rezonanso tomografija).
  7. Jie stengiasi pasikalbėti su šeimos nariu arba atsakingu už pacientą asmeniu.

Kuo gydytojas gali padėti pacientui?

    1. Nėra tokios apžiūros, kuri padėtų tiksliai diagnozuoti atminties praradimo priežastį.
    2. Diagnozavimo procesas pagrįstas eile argumentų/faktų: protinių trikdymų rūšys ir sąlygos, kuriomis jie atsiranda. Fizinis patikrinimas, smegenų skenavimas, medicininių tyrimų rezultatai. 
    3. Kartais pirmas įvertinimas neleidžia tiksliai diagnozuoti priežasties, todėl jūsų gydytojas gali parekomenduoti atlikti tolimesnius testus.
    4. Jie taip pat gali pasiteirauti specialisto nuomonės arba nuspėti jūsų problemų vystymąsi.
    5. Alzheimerio ir visų kitų ligų diagnozavimas yra pirmas žingsnis gydymo ir priežiūros planavimo link to, kad liga būtų įveikta. Tiksli diagnozė padės pacientui kitaip pažiūrėti į ateitį.
    6. Norint suprasti ligą bei gydymą, būtina tikėti ateitimi ir pasitikėti gydytoju.

Diagnozės pranešimas

Ką daro gydytojai?

1. Jie paaiškina diagnozę bei ligos tolimesnę eigą. Jie gali patarti, kaip surinkti naudingą informaciją.   

2. Jie suteikia informaciją apie skirtingus gydymo būdus. Kartu, pacientas ir gydytojas, gali parinkti geriausią gydymą.

3. Jie suteikia informacijos apie tolimesnį ligos tyrimą bei susitaria dėl kito vizito. 

Svarbūs klausimai gydytojui.

Kada diagnozuojama Alzheimerio arba panaši liga?

Apie diagnozę

    • Kokia yra diagnozė?
    • Ar galite man ją išaiškinti?
    • Ko man tikėtis artimiausiu metu bei ateityje?
    • Ar jūs turite medžiagos šiuo klausimu? Jei taip, kur aš galiu ją gauti?
    • Ar yra draugijų arba organizacijų, galinčių padėti?

Apie gydymą ir priežiūrą

    • Ar yra vaistų, padedančių pagerinti atminties būklę?
    • Kokie yra jų privalumai ir rizikos? Koks yra šalutinis poveikis?
    • Kiek laiko turi trukti gydymas?
    • Ar yra kitų gydymo būdų, nesusijusių su vaistų gėrimu?
    • Ar verta dalyvauti vaistų, skirtų gydymui, bandymuose? Ką reikia padaryti namie, kad palengvinčiau kasdienio gyvenimo veiklą, bei užtikrinčiau saugią aplinką? Ar galima tai kaip nors reguliuoti? 
    • Ar mums reikia žinoti dar ką nors?

LITERATŪRA:

1. Budrys, V. (2009) Klinikinė neurologija. Vaistų žinios: 565-583
2. Kaladytė-Lokominienė, R. (2014) Ankstyva Parkinsono liga sergančiųjų pažinimo funkcijos remiantis kompiuterizuotais testais, jų ryšys su biologiniais žymenimis ir klinikinais nekognityviniais simptomais. Daktaro disertacija. Vilnius. 18-35.
3. Abdo, W.F., van der Warrenburg, B.P., Burn, D.J., Quinn, N.P., Bloem, B.R. (2010) The clinical apporach to movement disorders. NatRevNeurol 6: 29-37.
4. Aliaga, C. (2000) L’aide à domicile en faveur des personnes âgées. Insee première, INSEE: 744
5. ANAES. (2000) Guidelines for diagnosis of Alzheimer’s disease.
6. ANAES. (2003) Non medical caregiving in Alzheimer and apparented diseases, Seven,Paris.
7. Argoud, D., Guisset, M.-J., Villez A. (1994) L’accueil temporaire des personnes âgées, Syrops, Paris.
8. Berardelli, A., Wenning, G.K., Antonini, A., Berg, D., Bloem, B.R., Bonifati, V., et al. (2013) EFNS/MDS-ES/ENS [corrected] recommendations for the diagnosis of Parkinson′s disease. Eur J Neurol 20(1): 16-34.
9. Bressé, S. (2004) Le personnel des services d’aide à domicile en 1999, Etudes et résultats: 297.
10. Bressé S. (2004) Les bénéficiaires des services d’aide aux personnes à domicile en 2000, Etudes et résultats: 296.
11. Cantegreil-Kallen, I., Lieberherr, D., Garcia, A., Cadilhac, M., Rigaud, A.-S., Flahault A. (2004) La détection de la maladie d’Alzheimer in general medicine : preliminary results of a Sentinelles genral practitioner’s network survey. Rev Med Intern 25 :548-55
12. Chaetier-Harlin, M.C., Kacherus, J., Roumier, C., et al. (2004) Alpha-synuclein locus duplication as a cause of familial Parkinson′s disease. Lancet 364:1167-1169.
13. Chaudhuri, K.R., Prieto-Jurcynska, C., Naidu, Y., Mitra, T., Frades-Payom, B., Tluk, S., et al. (2010) The nondeclaration of nonmotor symptoms of Parkinson′s disease to health care professionals: an international study using the nonmotor symptoms questionnaire. Mov Disord 25(6): 704-709.
14. Chaudhuri, K.R., Schapira, A.H. (2009) Non-motor Symptoms of Parkinson′s Disease: dopaminergic pahophysiology and treatment. Lancet Neurol 8(5): 464-474.
15. Cohen-Mansfield, J. (2001) Non pharmacologic interventions for inappropriate behaviors in Dementia: a review, summary and critique. American Journal of Geriatric Psychiatry 9: 361-81.
16. Comella, C.L. (2006) Sleep disturbances and excessive daytime sleepiness in Parkinson disease: an overview. J Neural Transm (70): 349-355.
17. De Rijk, M.C., Tzourio, C., Breteler, M.M., Dartigues, J.F., Amaducci, L., Lopez-Pousa, S., Manubens-Bertran, J.M., Rocca, W.A. (1997) Prevalence of parkisonism and Parkinson’s disease in Europe: the EUROPARKINSON Collaborative Study. European Community Concerted Action on the Epidemiology of Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 62(1): 10–5.
18. Desplats, P., Lee, H.J., Bae, E.J., et al. (2009) Inclusion formation and neuronal cell death through neuron-to-neuron transmission of alpha-synuclein. Proc Natl Acad Sci USA 106: 13010-13015.
19. Dorenlot, P. (2006) Non pharmacological interventions in dementia: a review and prospect, Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement 4 (2): 135-44.
20. Dutheil, N. (2001) Les aides et les aidants des personnes âgées, Etudes et résultats 142, DREES.
21. Garcia-Ruiz, P.J., Martinez Castrillo, J.C., Alonso-Canovas, A., Herranz Barcenas, A., Vela, L., Sanchez Alonso, P., et al. (2014 Jan 16) Impulse control disorder in patients with Parkinson′s disease under dopamine agonist therapy: a multicentre study. J Neurol Neurosurg Psychiatry doi:10.1136/jnnp-2013-306787.
22. Gerfen, C.R., Wilson, C.J. (1996) The baal ganglia. In Handbook of chemical neuroanatomy, Vol.12: integrated systems of the CNS, part III (L.W. Swanson, A. Bjorklund, T. Hökfelt). Science BV, Amsterdam: 371-468. 
23. Greenbaum, L., Lorberboym, M., Melamed, E., Rigbi, A., Barhum, Y., Kohn, Y., et al. (2013) Perspective: identification of genetic variants associated with dopaminergic compensatory mechanisms in early Parkinson′s disease. Front Neurosci 7(52): 1-9.
24. Hughes, A.J., Daniel, S.E., Lees, A.J. (1993) The clinical features of Parkinson’s disease in 100 histologically proven cases. Adv Neurol 60: 595–9.
25. Ibanez, P., Bonnet, A.M., Debarges, B., et al. (2004) Causal relation between alpha-synuclein gene duplication and familial Parkinson′s disease. Lancet 364:1169-1171. 
26. Kim, Y.E., Kim, H.J., Lee, J.Y., Yun, J.Y., Kim, J.Y., et al. (2013) Impulse control and related behaviors after bilateral subthalamic stimulation in patients with Parkinson′s disease. J ClinNeurosci 20(7): 964-9.
27. Langston, J.W. (1998) Epidemiology versus genetics in Parkinson’s disease: progress in resolving an age-old debate. Ann Neurol 104(10): S45–52.
28. Lee, C.S., Samii, A., Sossi, V., Ruth, T.J., Schulzer, M., Holden, J.E., et al. (2000) In vivo positron emission tomographic evidence for compensatory changes in presynaptic dopaminergic nerve terminals in Parkinson′s disease. Ann Neurol 47: 493-503.
29. Lemke, M.R., Fuchs, G., Gemende, I., Herting, B., Oehlwein, C., Reichman, H., et al. (2004) Depression and Parkinson’s disease. J Neurol 251 (Suppl 6): VI/24-27.
30. Lewy, F.H. (1912) Paralysis agitans. I. Pathologische Anatomie. In: Lewandowsky M, ed. Handbuch de Neurologie. Berlin: Springer: 920-933.
31. Ministère de la santé et de la protection sociale (2004), Memento Alzheimer.
32. Molenhauer, B., Zhang, J. (2012) Biochemical premotor biomarkers for Parkinson′s disease. Mov Disord 27(5): 644-650.
33. Monderer, R., Thorpy, M. (2009 Sleep disorders and daytime sleepiness in Parkinson′s disease. Curr Neurol Neurosci Rep (9): 73-180.
34. Nandhagopal, R., Kuramoto, L., Schulzer, M., Mak, E., Cragg, J., McKenzie, J., et al. (2011) Longitudinal evolution of compensatory changes in striatal dopamine processing in Parkinson′s disease. Brain 134(P11): 3290-3298.
35. Olanow, C.W., Brundin, P. (2013) Parkinson′s disease and alpha synuclein: is Parkinson′s disease a prion-like disorder? Mov Diord 28 (1): 21-40.
36. Olanow, C.W., Goetz, C.G., Kordower, J.H., et al. (2003) A double-blind controlled trial of bilateral fetal nigral transplantation in Parkinson′s disease. Ann Neurol 54: 403-414.
37. Olanow, C.W., Prusiner, S.B. (2009) Is Parkinson′s disease a prion disorder. Proc Natl Acad Sci USA 106: 12571-12572.
38. Petry, N.M., Rehbein, F., Gentile, D.A., Lemmens, J.S., Rumpf, H.J., Mößle, T., et al. (2014 Jan 23) An international consensus for assessing internet gaming disorder using the new DSM-5 approach. Addiction doi: 10.1111/add.12457.
39. Poewe, W., Luginger, E. (1999) Depression in Parkinson’s disease. Neurology 52(Suppl 3): S2–S6.
40. Polymeropoulos, M.H., Lavedan, C., Leroy, E., et al. (1997) Mutation in the alpha-synuclein gene identified in families with Pakinson′s disease. Science 276:2045-2047.
41. Prediger RD. (2010) Effects of caffeine in Parkinson′s disease: from neuroprotection to the management of motor and non-motor symptoms. J. Alzheimers Dis 20 (Suppl 1):  S 205-220.
42. Rijsman, R.M., Schoolderman, L.F., Rundervoort, R.S., Louter, M. (2014) Restless legs syndrome in Parkinson′s disease. Parkinsonism Relat Disord 20(1): S5-9.
43. Robbotom, B.J., Gruber-Baldini, A.L., Anderson, K.E., Reich, S.G., Fishman, P.S., Weiner, W.J., et al. (2012) What determines resilience in Parkinson’s disease? ParkRelDis 18 (2): 174-177.
44. Satake, W., Nakabayashi, Y., Mizuta, I., et al. (2009) Genome-wide association study identifies common variants at four loci as genetic risk factors for Parkinson′s disease. Nat Genet 41: 1303-1307.   
45. Seidler, A., Hellenbrand, W., Robra, B.P., Vieregge, P., Nischan, P., Joerg, J., Oertel, W.H., Ulm, G., Schneider, E. (1996) Possible enviromental, occupational, and other etiologic factors for Parkinson’s disease: a case-control study in Germany. Neurology 46(5): 1275–84.
46. Shulman, L.M., Taback, R.L., Rabinstein, A.A., Weiner, W.J. (2002) Non-recognition of depression and other non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 8 (3): 196-198.
47. Simon-Sanchez, J., Schulte, C., Bras, J.M., et al. (2009) Genome-wide association study reveals genetic risk underlying Parkincon′s disease. Nat Genet 41:1308-1312. 
48. Simon-Sanchez, J., Schulte, C., Bras, J.M., et al. (2009) Genome-wide association study reveals genetic risk underlying Parkinson′s disease. Nat Genet 41:1308-1312.
49. Singleton, A.B., Farrer, M., Johnson, J., et al. (2003) Alpha-synuclein locus triplication causes Parkinson′s disease [serial online]. Science 302:841. 
50. Spillantin,i M.G., Schmidt, M.L., Lee, V.M., Trojanowski, J.Q., Jakes, R., Goedert, M. (1997) Alpha-synuclein in Lewy bodies. Nature 388:839-840.
51. Sugita, M., Izuno, T., Tatemichi, M., Otahara, Y. (2001) Meta-analysis for epidemiologic studies on the relationship between smoking and Parkinson′s disease. J. Epidemiol 11(2): 87-94.
52. Tanner, C.M., Goldman, S.M. (1996) Epidemiology of Parkinson’s disease. Neurol Clin. 14(2): 317–36.
53. Tokuoka, H., Muramatsu, S., Sumi-Ichinose, C., Sakane, H., Kojima, M., Aso, Y., et al. (2011) Compensatory regulation of dopamine after ablation of the tyrosine hydroxylase gene in i  the nigrostriatal projection. J Biol Chem 286: 43549-43558.
54. Tolosa, E., Gaig, C., Santamaria, J., Compta, Y. (2009) Diagnosis and the premotor phase of Parkinson disease. Neurology 72 Suppl 2: S12-S20.
55. Van Rooden, S.M., Colas, F., Martínez-Martín, P., Visser, M., Verbaan, D., Marinus, J., et al. (2011) Clinical subtypes of Parkinson’s disease. Mov Disord 26(1):51-58.
56. Weinreb, O., Amit, T., Bar-Am, O., Youdim, M.B. (2007) Induction of neurotropic factors GDNF and BDNF associated with the mechanism of neurorescue action of rasagiline and ladostigil:new insights and implications for therapy. Ann NY Acad Sci 1122: 155-168.
57. Weintraub, D., Sohr, M., Potenza, M.N., Siderowf, A.D., Stacy, M., Voon, V., et al. (2010) Amantadine use associated with impulse control disorders in Parkinson disease in cross-sectional study. Ann Neurol 68(6):963-8.
58. Weiss, H.D., Marsh, L. (2012) Impulse control disorders and compulsive behaviors associated with dopaminergic therapies in Parkinson disease. Neurol Clin Pract 2(4): 267-274.
59. Wilson, C.J. (2004) Basal ganglia. In: Shepherd GM (ed.) The synaptic organization of the brain, 5th edition. Oxford University Press, Oxford 361-414. 
60. Yu, H., Sternad, D., Corcos, D.M., Vaillancourt, D.E. (2007) Role of Hyperactive cerebellum and motor cortex in Parkinson′s disease. Neuroimage 35: 222-233.
61. Zeng, J., Wei, M., Li, T., Chen, W., Feng, Y., Shi, R., et al. (2013) Risk of obstructive sleep apnea in Parkinson′s disease: a meta-analysis. PLoSOne 8(12): e82091.
62. Ziemssen, T., Reichmann, H. (2007) Non-motor dysfunction in Parkinson′s disease. Parkinsonism and Related Disorders (13): 323-332.

Lecturer